Krankenversicherung ABC
Das ABC der Krankenversicherung
Wer Geld sparen will muß bestens informiert sein und wissen was was bedeutet. Nachfolgende finden Sie die wichtigsten Krankenversicherungs Fachbegriffe, von Befreiung der Krankenversicherungspflicht, was übernimmt die Krankenkasse und was nicht, besondere Tarife für diverse Berufsgruppen, so berechnen sich die Beiträge für Selbstständige und ...
Hier werden Ihnen die Fachbegriffe fachmännisch erklärt, hier finden Sie Antworten auf Ihre Fragen.
Wer Geld sparen will muß bestens informiert sein und wissen was was bedeutet. Nachfolgende finden Sie die wichtigsten Krankenversicherungs Fachbegriffe, von Befreiung der Krankenversicherungspflicht, was übernimmt die Krankenkasse und was nicht, besondere Tarife für diverse Berufsgruppen, so berechnen sich die Beiträge für Selbstständige und ...
Hier werden Ihnen die Fachbegriffe fachmännisch erklärt, hier finden Sie Antworten auf Ihre Fragen.
A
Alkohol
Ein tariflicher Leistungsanspruch auf Erstattung von Heilbehandlungskosten besteht auch für Krankheiten sowie Unfälle und deren Folgen, die auf Alkoholmißbrauch zurückzuführen sind. Jedoch ist kein Leistungsanspruch für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren gegeben.( § 5 Abs. 1b MB/KK ).
Ausnahmen möglich für stationäre Entziehungsmaßnahmen.
Der Leistungsausschluß in der Krankentagegeldversicherung für Arbeitsunfähigkeit aufgrund alkoholbedingter Bewußtseinsstörung wurde in den Tarifbedingungen vielfach aufgehoben. Für Entziehungsmaßnahmen und Entziehungskuren besteht jedoch auch hier keine Leistungspflicht ( § 5 Abs. 1 b MB/KT ).
Ausnahmen möglich bei stationärer Entziehungsmaßnahme.
Ein tariflicher Leistungsanspruch auf Erstattung von Heilbehandlungskosten besteht auch für Krankheiten sowie Unfälle und deren Folgen, die auf Alkoholmißbrauch zurückzuführen sind. Jedoch ist kein Leistungsanspruch für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren gegeben.( § 5 Abs. 1b MB/KK ).
Ausnahmen möglich für stationäre Entziehungsmaßnahmen.
Der Leistungsausschluß in der Krankentagegeldversicherung für Arbeitsunfähigkeit aufgrund alkoholbedingter Bewußtseinsstörung wurde in den Tarifbedingungen vielfach aufgehoben. Für Entziehungsmaßnahmen und Entziehungskuren besteht jedoch auch hier keine Leistungspflicht ( § 5 Abs. 1 b MB/KT ).
Ausnahmen möglich bei stationärer Entziehungsmaßnahme.
Allgemeinärztliche Behandlung
Unter diesem Begriff versteht man die ärztliche Behandlung in einem Krankenhaus, wie sie von der Gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird. Dem Patienten fehlt die Möglichkeit, auf die Behandlung Einfluß zu nehmen, z.B. durch Wahl eines Arztes seines Vertrauens (vgl. Privatärztliche Behandlung im Krankenhaus).
Unter diesem Begriff versteht man die ärztliche Behandlung in einem Krankenhaus, wie sie von der Gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird. Dem Patienten fehlt die Möglichkeit, auf die Behandlung Einfluß zu nehmen, z.B. durch Wahl eines Arztes seines Vertrauens (vgl. Privatärztliche Behandlung im Krankenhaus).
Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)
Die AVB bilden zusammen mit dem Tarif den wesentlichen Bestandteil des Vertrages. Die AVB gliedern sich in:
•
Teil I = Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB)
•
Teil II = Versicherungsbedingungen nur für den jeweiligen Versicherer und Tarif
Die Musterbedingungen gelten einheitlich für alle modernen Tarife der PKV - Unternehmen.
Die Tarifbedingungen erläutern die Musterbedingungen und regeln Verbesserungen der Musterbedingungen zugunsten
des Versicherungsnehmers. Sie sind bei den PKV - Unternehmen unterschiedlich. Im Wettbewerb sind deshalb die
Tarifbedingungen von ausschlaggebender Bedeutung.
Für die Krankheitskosten-/Krankenhaustagegeldversicherung und die Krankentagegeldversicherung gelten unterschiedliche Musterbedingungen (MB/KK bzw. MB/KT). Da diese von Zeit zu Zeit den aktuellen Erfordernissen angepaßt werden, erhalten Sie eine Kennzahl, die dem Jahr der überarbeitung entspricht. (z.B. MB/KK 94 = 1994 überarbeitet ).
Die AVB einschl. Tarife können mit Genehmigung des BAV auch für bestehende Versicherungen geändert werden (§ 18), soweit sie Bestimmungen über Versicherungsschutz, Pflichten des VN, sonstige Beendigungsgründe, Willenserklärungen und Anzeigen sowie Gerichtsstand betreffen.
Besondere Abreden zwischen VN u. VU., wie z.B. Risikozuschlag, haben Vorrang vor den AVB.
Für die Krankheitskosten-/Krankenhaustagegeldversicherung und die Krankentagegeldversicherung gelten unterschiedliche Musterbedingungen (MB/KK bzw. MB/KT). Da diese von Zeit zu Zeit den aktuellen Erfordernissen angepaßt werden, erhalten Sie eine Kennzahl, die dem Jahr der überarbeitung entspricht. (z.B. MB/KK 94 = 1994 überarbeitet ).
Die AVB einschl. Tarife können mit Genehmigung des BAV auch für bestehende Versicherungen geändert werden (§ 18), soweit sie Bestimmungen über Versicherungsschutz, Pflichten des VN, sonstige Beendigungsgründe, Willenserklärungen und Anzeigen sowie Gerichtsstand betreffen.
Besondere Abreden zwischen VN u. VU., wie z.B. Risikozuschlag, haben Vorrang vor den AVB.
Alternative Heilmethoden
Die sogenannte Wissenschaftlichkeitsklausel ist für alle Privaten Krankenversicherungen in ihrer Form nicht mehr gültig.
Mittlerweile werden Kosten für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Arzneimittel erstattet, wenn sie von der
Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Dies ist bei den meisten Behandlungen - auch durch Heilpraktiker - der Fall.
Darüber hinaus wird aber auch für alternative Methoden und Arzneien geleistet, die sich in der Praxis als ebenso
erfolgversprechend bewährt haben, wie die schulmedizinischen Methoden. Einige Private Krankenversicherer haben sich
auch darauf spezialisiert und haben Kataloge, in denen die Therapie- und Behandlungsmethoden aufgelistet sind.
Voraussetzungen für die Leistung:
Voraussetzungen für die Leistung:
•
Durchführung durch niedergelassene Ärzte oder Heilpraktikern
•
Das medizinisch notwendige Maß darf nicht überschritten werden
Altersrückstellung
Der Beitrag für die Private Krankenversicherung richtet sich nach dem Geschlecht, dem Gesundheitszustand und dem Eintrittsalter. Benötigt der Versicherte im höheren Alter mehr Leistung, dann führt das nicht zu einer altersbedingten Beitragserhöhung. Das Eintrittsalter wird praktisch konserviert.
Die Altersrückstellung übernimmt eine tragende Rolle in der PKV. Neben der Verzinsung (Rechnungszins = 3,5%) ist die Altersrückstellung ein entscheidender Faktor für lebenslange Erfüllbarkeit des Leistungsversprechens gegenüber dem VN. In den ersten Jahren ist der Beitrag höher, als das rechnungsmäßige Wagnis. Die Ersparnisse (Altersrückstellungen) werden mit Zins und Zinseszins angesammelt. Zusammen mit den Altersrückstellungen, die durch Tod und Storno frei werden, können die übersteigenden Mehrforderungen gedeckt werden. Mit zunehmenden Alter steigen auch die Kosten durch die Risikoveränderung: Verwendung der angesammelten Altersrückstellungen.
Seit 1992 muß die Altersrückstellung jedes Jahr zusätzlich um mindestens 1% aufgestockt werden. Ab dem Alter 65 erfolgt dann eine Ausschüttung in Form eines Alterbonus und im 5 Jahres Rhythmus werden die auch weiterhin anzusammelnden zusätzlichen Altersrückstellungen vollständig in Form von weiteren Altersboni verrechnet.
Die zusätzliche Altersrückstellung ist beitragsneutral; sie stammt aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung.
Zusätzlich sind freiwillige Leistungen in der PKV möglich: z.B.: sogenannte Vorsorge (V) - Tarife oder Sparverträge
Der Beitrag für die Private Krankenversicherung richtet sich nach dem Geschlecht, dem Gesundheitszustand und dem Eintrittsalter. Benötigt der Versicherte im höheren Alter mehr Leistung, dann führt das nicht zu einer altersbedingten Beitragserhöhung. Das Eintrittsalter wird praktisch konserviert.
Die Altersrückstellung übernimmt eine tragende Rolle in der PKV. Neben der Verzinsung (Rechnungszins = 3,5%) ist die Altersrückstellung ein entscheidender Faktor für lebenslange Erfüllbarkeit des Leistungsversprechens gegenüber dem VN. In den ersten Jahren ist der Beitrag höher, als das rechnungsmäßige Wagnis. Die Ersparnisse (Altersrückstellungen) werden mit Zins und Zinseszins angesammelt. Zusammen mit den Altersrückstellungen, die durch Tod und Storno frei werden, können die übersteigenden Mehrforderungen gedeckt werden. Mit zunehmenden Alter steigen auch die Kosten durch die Risikoveränderung: Verwendung der angesammelten Altersrückstellungen.
Seit 1992 muß die Altersrückstellung jedes Jahr zusätzlich um mindestens 1% aufgestockt werden. Ab dem Alter 65 erfolgt dann eine Ausschüttung in Form eines Alterbonus und im 5 Jahres Rhythmus werden die auch weiterhin anzusammelnden zusätzlichen Altersrückstellungen vollständig in Form von weiteren Altersboni verrechnet.
Die zusätzliche Altersrückstellung ist beitragsneutral; sie stammt aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung.
Zusätzlich sind freiwillige Leistungen in der PKV möglich: z.B.: sogenannte Vorsorge (V) - Tarife oder Sparverträge
Ambulante Behandlung
Man unterscheidet zwei unterschiedliche ambulante Leistungssektoren, für die gesonderte Tarife angeboten werden:
• ärztliche Behandlungn
• zahnärztliche Behandlung
Unter ambulanter Behandlung versteht man die vom Arzt in seiner Praxis oder im Krankenhaus bzw. in der Wohnung des Patienten ausgeübte Heilbehandlung. Diese besteht aus Beratungen, Untersuchungen, und Sonderleistungen (diagnostische Maßnahmen, Injektionen, Laboruntersuchungen usw.)
Sie umfassen aber auch je nach Tarif:
• Arznei-, Heil und Hilfsmittel
• psychotherapeutische Behandlung
• gezielte Vorsorgeuntersuchungen
• Kurbehandlung
• Entbindung, Fehlgeburt.
Man unterscheidet zwei unterschiedliche ambulante Leistungssektoren, für die gesonderte Tarife angeboten werden:
• ärztliche Behandlungn
• zahnärztliche Behandlung
Unter ambulanter Behandlung versteht man die vom Arzt in seiner Praxis oder im Krankenhaus bzw. in der Wohnung des Patienten ausgeübte Heilbehandlung. Diese besteht aus Beratungen, Untersuchungen, und Sonderleistungen (diagnostische Maßnahmen, Injektionen, Laboruntersuchungen usw.)
Sie umfassen aber auch je nach Tarif:
• Arznei-, Heil und Hilfsmittel
• psychotherapeutische Behandlung
• gezielte Vorsorgeuntersuchungen
• Kurbehandlung
• Entbindung, Fehlgeburt.
Anschlußheilbehandlung
Als Anschlußheilbehandlung werden solche stationären Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger bezeichnet, die sich unmittelbar an eine Krankenhausbehandlung anschließen. Ihr Sinn ist die allmähliche, ärztlich überwachte Wiederanpassung des Patienten an die Belastungen des Alltags und des Berufslebens in einer dafür spezialisierten Klinik. Das Schwergewicht liegt auf der rehabilitativen Therapie.
Wichtig: Sobald der Arzt den Patienten über die Notwendigkeit einer Anschlußheilbehandlung informiert, soll er Kontakt aufnehmen bei seinem Renten- oder sonstigen Versicherungsträger (z.B. BfA, LVA), da die Leistung des Versicherungsträgers vor Beginn der Maßnahme beantragt sein müssen.
Falls der Renten- oder sonstige Versicherungsträger Leistungen ganz oder teilweise ablehnt, zahlen einige PKV Unternehmen freiwillige Leistungen. Bitte vorher immer abklären !
Als Anschlußheilbehandlung werden solche stationären Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger bezeichnet, die sich unmittelbar an eine Krankenhausbehandlung anschließen. Ihr Sinn ist die allmähliche, ärztlich überwachte Wiederanpassung des Patienten an die Belastungen des Alltags und des Berufslebens in einer dafür spezialisierten Klinik. Das Schwergewicht liegt auf der rehabilitativen Therapie.
Wichtig: Sobald der Arzt den Patienten über die Notwendigkeit einer Anschlußheilbehandlung informiert, soll er Kontakt aufnehmen bei seinem Renten- oder sonstigen Versicherungsträger (z.B. BfA, LVA), da die Leistung des Versicherungsträgers vor Beginn der Maßnahme beantragt sein müssen.
Falls der Renten- oder sonstige Versicherungsträger Leistungen ganz oder teilweise ablehnt, zahlen einige PKV Unternehmen freiwillige Leistungen. Bitte vorher immer abklären !
Antragsbindefrist
Der Antragsteller ist an den Antrag auf Abschluß einer privaten Krankenversicherung 6 Wochen gebunden (vgl. Widerrufsrecht und Widerspruchsrecht). Wird gleichzeitig ein Antrag auf Wartezeiterlaß aufgrund ärztlicher Untersuchung gestellt, beginnt die Bindefrist am Eingangstag des Untersuchungsbefundes, i.d.R. spätestens 14 Tage nach der Antragstellung. Geht der Untersuchungsbefund nicht fristgerecht ein, so gibt es keinen Wartezeiterlaß.
Der Antragsteller ist an den Antrag auf Abschluß einer privaten Krankenversicherung 6 Wochen gebunden (vgl. Widerrufsrecht und Widerspruchsrecht). Wird gleichzeitig ein Antrag auf Wartezeiterlaß aufgrund ärztlicher Untersuchung gestellt, beginnt die Bindefrist am Eingangstag des Untersuchungsbefundes, i.d.R. spätestens 14 Tage nach der Antragstellung. Geht der Untersuchungsbefund nicht fristgerecht ein, so gibt es keinen Wartezeiterlaß.
Antragstellung
Während bei der GKV die Antragstellung problemlos erfolgt und nach keinen Vorerkrankungen gefragt wird, wird in der PKV grundsätzlich eine Risikoprüfung durchgeführt. Das bedeutet, daß für eine Antragsannahme u.a. der Gesundheitszustand entscheidend ist. Um späteren Problemen aus dem Weg zu gehen, ist es dringend ratsam, bei Antragstellung alle Fragenwahrheitsgemäß zu beantworten. Notfalls beim Hausarzt nachfragen!
Während bei der GKV die Antragstellung problemlos erfolgt und nach keinen Vorerkrankungen gefragt wird, wird in der PKV grundsätzlich eine Risikoprüfung durchgeführt. Das bedeutet, daß für eine Antragsannahme u.a. der Gesundheitszustand entscheidend ist. Um späteren Problemen aus dem Weg zu gehen, ist es dringend ratsam, bei Antragstellung alle Fragenwahrheitsgemäß zu beantworten. Notfalls beim Hausarzt nachfragen!
Anwartschaftversicherung
Unter bestimmten Voraussetzungen (z.B. bei längerem ununterbrochenen Auslandsaufenthalt, Anspruch auf Freie Heilfürsorge, wirtschaftlicher Notlage, gesetzlicher Krankenversicherungspflicht) kann die versicherte Person eine Anwartschaftversicherung abschließen bzw. eine bestehende Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- oder Krankentagegeldversicherung in eine Anwartschaftversicherung überführen. Dadurch erwirbt die versicherte Person das Recht, bei Wegfallder Voraussetzungen ohne erneute Gesundheitsprüfung auf die Krankheitskostenversicherung (Krankentagegeldversicherung) gleicher Tarifgrundlage überzugehen.
Unter bestimmten Voraussetzungen (z.B. bei längerem ununterbrochenen Auslandsaufenthalt, Anspruch auf Freie Heilfürsorge, wirtschaftlicher Notlage, gesetzlicher Krankenversicherungspflicht) kann die versicherte Person eine Anwartschaftversicherung abschließen bzw. eine bestehende Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- oder Krankentagegeldversicherung in eine Anwartschaftversicherung überführen. Dadurch erwirbt die versicherte Person das Recht, bei Wegfallder Voraussetzungen ohne erneute Gesundheitsprüfung auf die Krankheitskostenversicherung (Krankentagegeldversicherung) gleicher Tarifgrundlage überzugehen.
Anzeigepflicht
Nach § 16 VVG hat der Antragsteller bei Abschluß alle ihm bekannten Umstände anzuzeigen, die für die übernahme der Gefahr
(des Versicherungsrisikos ) erheblich sind. Es handelt sich dabei um Umstände, wonach der Versicherer ausdrücklich und
schriftlich fragt.
Fragen nach dem Gesundheitszustand und Vorerkrankungen
•
wichtig: Antragsteller kann sich nicht darauf berufen, Krankheiten od. Beschwerden für unerheblich gehalten zu haben,
die Entscheidung darüber liegt allein bei den Versicherungsunternehmen.
•
wichtig: Angabe aller Veränderungen des Gesundheitszustandes bis zur Annahme des Antrages.
•
wichtig: Das Nichtausfüllen einer Gesundheitsfrage gilt als Verneinung
Aussage des BAV: "Es gehört zu den Pflichten des Antragsvermittlers, alles zu tun, um eine ordnungsgemäße und vollständige
Beantwortung der im Versicherungsantrag gestellten Fragen zu erreichen; daneben müssen die Versicherer durch sorgfältige
Antragsbearbeitung bemüht sein, es nicht erst zu einer Anzeigepflichtverletzung und damit zur vorzeitigen Vertragsbeendigung
kommen zu lassen."
Im Antrag wird auch ausdrücklich darauf hingewiesen, daß der Mitarbeiter nicht berechtigt ist, über die Bedeutung der Erheblichkeit der gestellten Fragen verbindliche Erklärungen abzugeben. Auch ist vom Vermittler nicht darüber zu entscheiden, ob die vom Antragsteller gemachten Angaben erheblich oder erforderlich sind. Ein falsch beratener Antragsteller kann den Vermittler u.U. schadenersatzpflichtig machen.
Folgen der Anzeigepflichtverletzung:
Rücktritt des VU vom Versicherungsvertrag und damit Unwirksamkeit vom Versicherungsbeginn an, oder Ausschluß der nicht angezeigten Erkrankung.
Ausnahme: VU kannte den nicht angezeigte Umstand oder es ist ohne das Verschulden des Antragstellers.
Im Antrag wird auch ausdrücklich darauf hingewiesen, daß der Mitarbeiter nicht berechtigt ist, über die Bedeutung der Erheblichkeit der gestellten Fragen verbindliche Erklärungen abzugeben. Auch ist vom Vermittler nicht darüber zu entscheiden, ob die vom Antragsteller gemachten Angaben erheblich oder erforderlich sind. Ein falsch beratener Antragsteller kann den Vermittler u.U. schadenersatzpflichtig machen.
Folgen der Anzeigepflichtverletzung:
Rücktritt des VU vom Versicherungsvertrag und damit Unwirksamkeit vom Versicherungsbeginn an, oder Ausschluß der nicht angezeigten Erkrankung.
Ausnahme: VU kannte den nicht angezeigte Umstand oder es ist ohne das Verschulden des Antragstellers.
Arbeitgeberanteil
Auch bei einer privaten Krankenvollversicherung zahlt der Arbeitgeber gemäß § 257 SGB V steuerfrei bis zu 50 Prozent der
Beiträge, maximal bis zur Hälfte des durchschnittlichen Höchstsatzes der Gesetzlichen Krankenversicherung (wird amtl.
jeweils zum 01.07. eines Jahres festgelegt). Der besondere Vorteil liegt darin, daß sich der Arbeitgeber auch an den
Beiträgen für erhöhte Leistungen, wie Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer, privatärztliche Behandlung, höheres
Kranken-tage- und Krankenhaustagegeld sowie für eine Kurkosten- und eine Pflegekrankenversicherung beteiligt.
Dagegen muß der Versicherte bei einer Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung die Beiträge für
Zusatzversicherungen selbst bezahlen. Eine Bescheinigung zur Erlangung des Arbeitgeberzuschusses zum Beitrag für
den privaten Versicherungsschutz wird vom Versicherer ausgestellt.Voraussetzung für AG-Zuschuß lt. BAV:
1.)
PKV - Unternehmen betreibt die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung.
2.)
Anbieten eines brancheneinheitl. Standardtarifes für Personen ab dem 65. Lj. und mind. 10 Jahre Vorversicherungszeit.
3.)
Verwendung der Überschüsse zum überwiegenden Teil für die Versicherten.
4.)
Vertraglicher Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht.
5.)
Krankenversicherung darf nicht mit anderen Versicherungssparten betrieben werden. Beitragsrückerstattungen stehen dem
Versicherten alleine zu.
Arbeitnehmer (AN)
Für Angestellte und Arbeiter besteht Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung, soweit das regelmäßige Bruttojahresarbeitsentgelt 75 Prozent der jährlichen Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung nicht übersteigt (§§ 5, 6 SGB V). Für das Kalenderjahr 2004 gelten folgende Einkommensgrenzen: jährlich 46.350 € bzw. monatlich 3.862,50 €.
Für Angestellte und Arbeiter besteht Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung, soweit das regelmäßige Bruttojahresarbeitsentgelt 75 Prozent der jährlichen Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung nicht übersteigt (§§ 5, 6 SGB V). Für das Kalenderjahr 2004 gelten folgende Einkommensgrenzen: jährlich 46.350 € bzw. monatlich 3.862,50 €.
Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst
Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst haben wie Beamte Anspruch auf Beihilfe, sofern der Arbeitnehmer ein Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze hat und keinen Arbeitgeberzuschuß zur Krankenversicherung erhält. Wird der Arbeitgeberzuschuß gemäß § 257 SGB V in Anspruchgenommen, so sind grundsätzlich die vom Versicherer nicht gedeckten Kosten beihilfefähig. Der Beihilfeanspruch endet mit dem Rentenbezug. Soweit der Arbeitgeber nur für einen begrenzten Zeitraum Lohnfortzahlung gewährt, benötigen Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst zusätzlich eine Verdienstausfallversicherung.
Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst haben wie Beamte Anspruch auf Beihilfe, sofern der Arbeitnehmer ein Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze hat und keinen Arbeitgeberzuschuß zur Krankenversicherung erhält. Wird der Arbeitgeberzuschuß gemäß § 257 SGB V in Anspruchgenommen, so sind grundsätzlich die vom Versicherer nicht gedeckten Kosten beihilfefähig. Der Beihilfeanspruch endet mit dem Rentenbezug. Soweit der Arbeitgeber nur für einen begrenzten Zeitraum Lohnfortzahlung gewährt, benötigen Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst zusätzlich eine Verdienstausfallversicherung.
Arbeitslosigkeit
Der Versicherte ist bei Arbeitslosigkeit in der GKV versichert, ab dem Zeitpunkt, ab dem das Arbeitsamt über den Antrag auf Leistungen nach dem Arbeitsförderungsgesetz entschieden hat. Während dieser Zeit benötigt er keine Krankheitskostenvollversicherung und Krankentagegeldversicherung. Er kann das Ruhen dieses Versicherungsschutzes ohne Beitragszahlung bei entsprechendem Nachweis beantragen. Eine Befreiung von der Versicherungspflicht kann nicht erfolgen.
Die Höchstdauer der Beitragsbefreiung beträgt 3 Jahre. Dauert die beitragslose Zeit länger als 6 Monate, ist ab Wiederbeginn der Versicherung ein Beitragszuschlag zu zahlen. Dieser Zuschlag ist erforderlich, um die ohne Beitragszahlung entstehende Lücke in der Altersrückstellung wieder aufzufüllen. Sobald der Versicherte wieder eine berufliche Tätigkeit gefunden hat, ist die Wiederherstellung zu den bisherigen Bedingungen mit Nachweis zu beantragen. Besteht für die berufliche Tätigkeit Krankenversicherungspflicht, so endet die private Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung.
Der Versicherte ist bei Arbeitslosigkeit in der GKV versichert, ab dem Zeitpunkt, ab dem das Arbeitsamt über den Antrag auf Leistungen nach dem Arbeitsförderungsgesetz entschieden hat. Während dieser Zeit benötigt er keine Krankheitskostenvollversicherung und Krankentagegeldversicherung. Er kann das Ruhen dieses Versicherungsschutzes ohne Beitragszahlung bei entsprechendem Nachweis beantragen. Eine Befreiung von der Versicherungspflicht kann nicht erfolgen.
Die Höchstdauer der Beitragsbefreiung beträgt 3 Jahre. Dauert die beitragslose Zeit länger als 6 Monate, ist ab Wiederbeginn der Versicherung ein Beitragszuschlag zu zahlen. Dieser Zuschlag ist erforderlich, um die ohne Beitragszahlung entstehende Lücke in der Altersrückstellung wieder aufzufüllen. Sobald der Versicherte wieder eine berufliche Tätigkeit gefunden hat, ist die Wiederherstellung zu den bisherigen Bedingungen mit Nachweis zu beantragen. Besteht für die berufliche Tätigkeit Krankenversicherungspflicht, so endet die private Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung.
Arbeitsunfähigkeit
Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. Es muß also eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestehen (§ 1 Abs. 3 MB/KT). Die eingetretene Arbeitsunfähigkeit muß dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber am Tag des vereinbarten Leistungsbeginns mitgeteilt werden (§ 9 Abs. 1 MB/KT).
Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. Es muß also eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestehen (§ 1 Abs. 3 MB/KT). Die eingetretene Arbeitsunfähigkeit muß dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber am Tag des vereinbarten Leistungsbeginns mitgeteilt werden (§ 9 Abs. 1 MB/KT).
Arzneimittel PKV
Die Aufwendungen für Arzneimittel werden tariflich erstattet, wenn sie von Ärzten, Zahnärzten oder Heilpraktikern verordnet und aus der Apotheke bezogen werden. Nähr-, Stärkungs-, kosmetische Mittel u.ä. gelten nicht als Arzneimittel (§ 4 Abs. 3 MB/KK). Als Arzneimittel gelten allopathische (Schulmedizin) und homöopathische Präparate.
Die Aufwendungen für Arzneimittel werden tariflich erstattet, wenn sie von Ärzten, Zahnärzten oder Heilpraktikern verordnet und aus der Apotheke bezogen werden. Nähr-, Stärkungs-, kosmetische Mittel u.ä. gelten nicht als Arzneimittel (§ 4 Abs. 3 MB/KK). Als Arzneimittel gelten allopathische (Schulmedizin) und homöopathische Präparate.
Arzneimittel GKV
Arzneimittel, die ärztlich verordnet sind, werden nach den Arzneimittelrichtlinien übernommen - ebenso Verbandsmittel.
Zugezahlt werden müssen mindestens 10 Prozent des Preises, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro pro Arzneimittel. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht mehr erstattet. Bis zum 1.1.2004 wurden diese Arzneimittel schon zu zwei Dritteln selbst bezahlt.
Arzneimittel, die ärztlich verordnet sind, werden nach den Arzneimittelrichtlinien übernommen - ebenso Verbandsmittel.
Zugezahlt werden müssen mindestens 10 Prozent des Preises, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro pro Arzneimittel. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht mehr erstattet. Bis zum 1.1.2004 wurden diese Arzneimittel schon zu zwei Dritteln selbst bezahlt.
Attestkosten
Die Honorare für direkt angeforderte ärztliche Auskünfte bei Antragstellung in der PKV zur Risikoprüfung werden von den Versicherungsgesellschaften bezahlt. Beantragt der Antragsteller eine Krankenversicherung mit Wartezeitenerlaß aufgrund einer ärztlichen/zahnärztlichen Untersuchung, so muß er die Kosten hierfür selbst übernehmen. Kosten für ärztliche Gutachten und Atteste für private und dienstliche Zwecke sind gleichfalls selbst zu tragen.
Wichtig:
Bei sogenannten Probeanträgen werden die Kosten für die Atteste zur Risikoprüfung nur übernommen, wenn ein Vertrag zustande kommt.
Die Honorare für direkt angeforderte ärztliche Auskünfte bei Antragstellung in der PKV zur Risikoprüfung werden von den Versicherungsgesellschaften bezahlt. Beantragt der Antragsteller eine Krankenversicherung mit Wartezeitenerlaß aufgrund einer ärztlichen/zahnärztlichen Untersuchung, so muß er die Kosten hierfür selbst übernehmen. Kosten für ärztliche Gutachten und Atteste für private und dienstliche Zwecke sind gleichfalls selbst zu tragen.
Wichtig:
Bei sogenannten Probeanträgen werden die Kosten für die Atteste zur Risikoprüfung nur übernommen, wenn ein Vertrag zustande kommt.
Aufnahmefähigkeit in der PKV
Aufnahmefähig sind Personen bis zu einem vom Versicherer festgelegten Alter, die im Geschäftsgebiet des Versicherers ihren Wohnsitz haben. Bei erhöhtem Risiko wegen Vorerkrankungen kann ein Risikozuschlag oder Leistungsausschluß festgesetzt werden (vgl. Erschwerung ).
Später kann geprüft werden, ob die besonderen Bedingungen wegen des erhöhten Risikos aufgehoben werden können.
Aufnahmefähig sind Personen bis zu einem vom Versicherer festgelegten Alter, die im Geschäftsgebiet des Versicherers ihren Wohnsitz haben. Bei erhöhtem Risiko wegen Vorerkrankungen kann ein Risikozuschlag oder Leistungsausschluß festgesetzt werden (vgl. Erschwerung ).
Später kann geprüft werden, ob die besonderen Bedingungen wegen des erhöhten Risikos aufgehoben werden können.
Auslandsaufenthalt GKV
Bei vorübergehendem Aufenthalt im Ausland besteht durch über- und zwischenstaatliche Abkommen Krankenversicherungsschutz in folgenden Ländern:
Belgien, Bosnien-Herzegowina, Dänemark, Finnland, Frankreich, Griechenland, Irland, Island, Italien, Kroatien, Liechtenstein, Luxemburg, Niederlande, Norwegen, Österreich, Portugal, Serbien und Montenegro, Schweden, Schweiz, Spanien, Türkei, Tunesien, Tschechien.
Für die genannten Länder ist ein Berechtigungsschein erforderlich. In Großbritannien (einschl. Nordirland) reicht die Vorlage eines Reisepasses oder Personalausweises. Kostenerstattung bei Erkrankungen in den Abkommenstaaten ist begrenzt möglich. Geleistet wird nach der Regelung des Gastlandes.
Bei vorübergehendem Aufenthalt im Ausland besteht durch über- und zwischenstaatliche Abkommen Krankenversicherungsschutz in folgenden Ländern:
Belgien, Bosnien-Herzegowina, Dänemark, Finnland, Frankreich, Griechenland, Irland, Island, Italien, Kroatien, Liechtenstein, Luxemburg, Niederlande, Norwegen, Österreich, Portugal, Serbien und Montenegro, Schweden, Schweiz, Spanien, Türkei, Tunesien, Tschechien.
Für die genannten Länder ist ein Berechtigungsschein erforderlich. In Großbritannien (einschl. Nordirland) reicht die Vorlage eines Reisepasses oder Personalausweises. Kostenerstattung bei Erkrankungen in den Abkommenstaaten ist begrenzt möglich. Geleistet wird nach der Regelung des Gastlandes.
Ausländer in Deutschland
Auch ausländische Staatsbürger, deren ständiger Wohnsitz in Deutschland liegt, sind grundsätzlich versicherbar.
Nicht versicherbar sind jedoch diejenigen, die nur eine vorübergehende Aufenthaltsgenehmigung oder keine Arbeitserlaubnis besitzen. Ebenfalls nicht versicherbar sind Ausländer zwecks Erhalt der Aufenthaltsgenehmigung.
In der Reise-Krankenversicherung wird für Ausländer kein Versicherungsschutz für Reisen in das Heimatland geboten.
Auch ausländische Staatsbürger, deren ständiger Wohnsitz in Deutschland liegt, sind grundsätzlich versicherbar.
Nicht versicherbar sind jedoch diejenigen, die nur eine vorübergehende Aufenthaltsgenehmigung oder keine Arbeitserlaubnis besitzen. Ebenfalls nicht versicherbar sind Ausländer zwecks Erhalt der Aufenthaltsgenehmigung.
In der Reise-Krankenversicherung wird für Ausländer kein Versicherungsschutz für Reisen in das Heimatland geboten.
Auslandsversicherungsschutz in der PKV
Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherungen haben zeitlich unbegrenzte Europageltung. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muß der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann; längstens aber für weitere 2 Monate (§ 1 Abs. 4 MB/KK).
Für die Krankentagegeldversicherung besteht nur Anspruch auf Leistungen innerhalb Europas, wenn der Versicherte wegen akut aufgetretener Krankheiten oder Unfälle in ein öffentliches Krankenhaus zur stationären Behandlung eingeliefert wird (§ 1 Abs. 6 MB/KT). Für einen Aufenthalt im außereuropäischen Ausland können besondere Vereinbarungen getroffen werden.
Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherungen haben zeitlich unbegrenzte Europageltung. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muß der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann; längstens aber für weitere 2 Monate (§ 1 Abs. 4 MB/KK).
Für die Krankentagegeldversicherung besteht nur Anspruch auf Leistungen innerhalb Europas, wenn der Versicherte wegen akut aufgetretener Krankheiten oder Unfälle in ein öffentliches Krankenhaus zur stationären Behandlung eingeliefert wird (§ 1 Abs. 6 MB/KT). Für einen Aufenthalt im außereuropäischen Ausland können besondere Vereinbarungen getroffen werden.
Aussteuerung
Die Tarife der PKV sehen i.d.R. keine Begrenzungen der Leistungen vor.
Beachte:
Bei der GKV wird Krankentagegeld für dieselbe Krankheit höchstens für 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren bezahlt. Tritt während der AU eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert.
Die Tarife der PKV sehen i.d.R. keine Begrenzungen der Leistungen vor.
Beachte:
Bei der GKV wird Krankentagegeld für dieselbe Krankheit höchstens für 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren bezahlt. Tritt während der AU eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert.
